DMLA : un dossier complet sur la dégénérescence maculaire liée à l’âge !


DMLA Dégénérescence Maculaire liée à l'âge

En France, les maladies maculaires représentent la première cause de cécité légale, définie par une acuité visuelle inférieure à un dixième (1/10). C'est un problème de santé publique commun à tous les pays industrialisés. Ces affections sont attribuées principalement à la forte prévalence de la dégénérescence maculaire liée à l’âge, DMLA en abrégé. En effet, plus d’un million de Français de plus de 65 ans en souffrent et plus de dix mille nouveaux cas de cécité apparaissent chaque année. Dans ce qui suit, vous saurez tout sur la DMLA : les symptômes et manifestations de la maladie, les solutions existantes, les conséquences au quotidien et les mesures hygiéno-diététiques pour se prémunir ou pour ralentir la maladie.



Vision et photorécepteurs

La macula, appelée aussi la tâche jaune, est une région occupant la partie centrale de la rétine, 2 à 3 % de sa surface, et située sur l’axe optique de l'œil, directement en face de la pupille. Centrée sur la fovéa et mesurant environ 1 mm de diamètre, cette portion de rétine est responsable de l'acuité visuelle de l'œil. La région maculaire est dépourvue de vaisseaux sanguins et tapissée de cellules photoréceptrices qui captent environ 90 % du signal visuel et le transmettent au nerf optique. C'est une région d'une importance telle que le champ visuel central qu'elle capte permet la lecture, l’écriture et la reconnaissance des détails.

La rétine est une véritable mosaïque tapissée par deux types de photorécepteurs : les cônes et les bâtonnets. L'œil humain possède environ 6 millions de cônes, dont la plus grande densité se situe au niveau de la macula, et 120 millions de bâtonnets répartis essentiellement à la périphérie de la macula. Les cônes ont besoin d'une forte luminosité pour être activés. Ils sont responsables de la vision diurne et lors d'une exposition à une lumière artificielle. Les cônes permettent de distinguer les détails et les couleurs. Quant aux bâtonnets, ils sont sensibles à la lumière, aussi faible soit-elle. De ce fait, ils sont alors responsables de la vision nocturne où la quantité lumière est faible. Par contre, ils sont incapables de distinguer les détails et les couleurs. Ne dit-on pas que « la nuit tous les chats sont gris » 

Alors, qu'est-ce que la DMLA ?

La DMLA est une altération dégénérative des cellules rétiniennes photosensibles tapissant la macula. Cette dégénérescence est une sorte de vieillissement cellulaire anormal lié à l'âge. Les cellules rétiniennes au niveau de la macula perdent alors leurs caractéristiques fonctionnelles normales, entraînant l'apparition d'une malvoyance, voir même une cécité. La DMLA est responsable d’une atteinte de la vision centrale, mais épargne le champ visuel périphérique. Sachant que la vision centrale est la plus précise et la plus riche en informations, son altération entraîne des difficultés à reconnaître les visages, à différencier les couleurs, à lire un texte et à l'écrire.

Cette dégénérescence peut aussi se déclarer prématurément ou être aggravée dans le cas d'une exposition prolongée à des facteurs de risque accélérant le processus de vieillissement. Dans la littérature scientifique, les facteurs de risque aggravants sont nombreux, mais ceux qui reviennent le plus souvent sont : l'âge bien sûr, pour les personnes de plus de 50 ans, les prédispositions génétiques, comme la couleur des yeux et de la peau, les atteintes vasculaires, comme l'hypertension et l'insuffisance coronarienne, l'exposition prolongée à la lumière bleue et aux ultraviolets, les carences nutritionnelles en vitamines, oligo-éléments et anti-oxydants, et enfin le tabagisme.

La DMLA est une maladie évolutive et c'est même l'une de ses principales caractéristiques. Au début de la maladie, le stade précoce est appelé maculopathie liée à l'âge, MLA en abrégé. À ce stade, la maladie ne s'est pas développée et il n'y pas (ou peu) d'atteinte sur le plan visuel. Seules certaines altérations maculaires sont visibles lors d'un examen du fond d'œil (observation de la rétine) réalisé par l'ophtalmologiste. Mais dans certains cas, la maladie se développe et évolue vers un stade plus avancé, occasionnant à proprement parler la DMLA. L'atteinte maculaire est alors plus prononcée et la vision centrale est affectée.

Il existe deux principales formes de la DMLA. La première est la forme sèche (ou atrophique) caractérisée par la disparition progressive des photorécepteurs maculaires. Cette forme évolue lentement et il peut s'écouler jusqu'à une dizaine d'années avant d'observer une perte totale de la vision centrale. La seconde est la forme humide (ou exsudative), deux fois plus fréquente que la forme sèche. Elle correspond à la formation de nouveaux vaisseaux sanguins sous la rétine. Ces néo-vaisseaux suintent du liquide à travers leur paroi et déforment la rétine. L'évolution de cette forme est redoutable et le temps se compte en semaines, voir même en jours, avant de constater une perte de la vision centrale. La DMLA humide est responsable de 90 % des cécités légales.

Comment se manifeste-t-elle ?

Les circonstances de découverte dépendent de la forme, sèche ou humide, et du degré d'atteinte de la macula. Pour la forme sèche, la DMLA se manifeste par une diminution progressive de l’acuité visuelle, éloignée et rapprochée, ainsi qu'une difficulté et un besoin plus important de lumière lors de la lecture. Pour la forme humide, la baisse de l’acuité visuelle se fait de manière brutale, surtout de près, avec une vision déformée des objets (ou métamorphosie). L'ondulation des lignes droites est souvent rapportée par les personnes atteintes de la DMLA humide. D'ailleurs le test de la grille d’Amsler, de simples lignes verticales entrecoupées de lignes horizontales, permet de détecter cette forme de DMLA. Pour les stades tardifs de la maladie, et indifféremment des formes sèches ou humides, une tache noire apparaît au centre du champ visuel (ou scotome central).

Concernant l'atteinte de l'autre œil, ou bilatéralisation, les estimations évaluent le risque à environ un cas sur dix (1/10) après une année et quatre cas sur dix (4/10) après cinq années. Si la DMLA est une maladie très invalidante, la personne atteinte n'est jamais totalement aveugle. En effet, si la vision centrale est perdue, la vision périphérique est quant à elle conservée. De même, la personne qui souffre d'une DMLA à un stade avancé peut toujours relativement bien s'orienter et se mouvoir de manière autonome. Pour éviter d'en arriver là, la prise en charge et le traitement durant le stade précoce de MLA permettent de freiner la maladie, et même de la guérir dans certains cas.

DMLA traitement : Existe-t-il des solutions ?

Aux stades précoces de MLA, il existe des médicaments sous forme de suppléments nutritionnels contenant des anti-oxydants, des acides gras Oméga 3, de la vitamines E et C, du zinc et des pigments maculaires. La macula contient trois sortes de pigments ayant plusieurs fonctions, dont celle d'absorber les lumières bleues et UV qui endommagent la rétine. Ces pigments maculaires sont semblables à des lunettes de soleil, placées à l'intérieur de l'œil et qui protègent la rétine de cette lumière nocive. La comparaison est stupéfiante, mais elle est bien réelle ! Au point où certaines études publiées se sont intéressées aux dangers de la lumière bleue, émise par les lampes LED et les écrans OLED ou AMOLED de téléviseurs, ordinateurs, tablettes et smartphones (Behar-Cohen 2011, Jaadane 2015, Renard 2016). Vous pouvez consulter cet article de l'INSERM, ou cette présentation claire et pédagogique, pour en savoir un peu plus sur les dangers de cette lumière bleue artificielle.

Actuellement, les sociétés savantes en ophtalmologie recommandent une protection contre la lumière bleue, nocive pour la vision. Pour cela, le port de lunettes anti-lumière bleue, appelées aussi lunettes d'ordinateurs, est préconisé pour protéger les yeux de personnes addictes aux écrans (gamers ou internautes). De même, les personnes présentant des lésions rétiniennes au stade précoce peuvent prévenir, du moins ralentir, la dégénérescence maculaire en portant des lunettes anti-lumière bleue. Dans ce genre de situation, le dépistage précoce et la prévention demeurent les outils essentiels pour préserver et garder une bonne vision, le plus longtemps possible.

Pour les stades avancés, il n'existe actuellement aucun traitement de la DMLA sèche (atrophique) et seule la supplémentation nutritionnelle est proposée. Quant à la forme humide (exsudative), les progrès de la médecine et de la technologie ont permis de mettre au point des traitements, mais uniquement pour certaines localisations et certaines formes cliniques. Depuis une dizaine d'années, la DMLA humide est traitée par des anti-VEGF, directement injectés dans l'œil. Le VEGF est un facteur favorisant la formation des vaisseaux anormaux (ou néo-vaisseaux) derrière la rétine. La maladie est ainsi stoppée par des injections de l'inhibiteur du VEGF, plusieurs fois par an. Ce traitement médical a largement supplanté les précédentes techniques lasers de destruction thermique ou dynamique des néo-vaisseaux. Néanmoins, les traitements lasers demeurent l'option thérapeutique de première intention pour des lésions situées à l'extérieur de la fovéa.

En plus des traitements médicaux, des optiques grossissantes ou une rééducation visuelle peuvent aider le patient à optimiser l'utilisation de son champ de vision restant. Grâce à des exercices de rééducation et de réadaptation de la fonction visuelle, l'orthoptiste apprend à la personne atteinte de la DMLA comment utiliser sa rétine périphérique, épargnée par la maladie. Cette prise en charge paramédicale donne de bons résultats et améliore la qualité de vie des personnes. De plus, ces aides sont remboursées par l'Assurance Maladie.

Quelles conséquences au quotidien ?

La DMLA présente un certain retentissement sur le quotidien des personnes atteintes. À cause de la baisse de l'acuité visuelle centrale, responsable de la vision des détails, des problèmes d'autonomie peuvent apparaître. Des activités de la vie quotidienne, comme la lecture d'un courrier ou d'un affichage, l'identification des personnes ou des billets de banque, la conduite d'un véhicule ou des achats en magasin peuvent présenter des difficultés pour des personnes souffrant de DMLA. Les possibilités de chutes ou d'accidents sont elles aussi grandes. En effet, la vision peut contenir une déformation des objets (métamorphosie) ou une tache noire dans le champ visuel central (scotome). Il ne faut pas oublier l'entourage et les proches dont le soutien psychologique demeure un facteur essentiel. Mais au-delà de leur présence réconfortante, ils peuvent aussi alerter en cas de signes annonciateurs et inciter le proche-parent à consulter ou à suivre les recommandations médicales.

Les points à retenir !

La DMLA est une maladie évolutive qui se présente sous une forme sèche à évolution lente et une forme humide à évolution brutale. Il n'existe aucun traitement pour la DMLA sèche et seule une supplémentation nutritionnelle est proposée. Cependant, la DMLA humide dispose d'un traitement médical, sous forme d'injections oculaires d'anti-VEGF. Dans certains cas, un traitement laser permet de détruire les vaisseaux anormaux qui naissent derrière la rétine. Quelle que soit la forme, humide non traitée ou sèche, la DMLA évolue vers une perte du champ de vision central, tout en conservant la vision périphérique. Le dépistage précoce et les mesures hygiéno-diététiques, comme la protection contre la lumière bleue et une alimentation équilibrée, contribuent à freiner la progression de cette maladie très invalidante. Pour finir, la rééducation orthoptique et les aides optiques améliorent la qualité de vie des personnes souffrant de la DMLA.